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Nome Completo: |
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| E-mail: |
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| Sexo: |
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M
F |
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| Data de Nascimento: |
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| CPF: |
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Ex.: 01234567899
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| Natural de Estado: |
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| Natural da Cidade: |
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ENDEREÇO RESIDENCIAL |
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| Endereço: |
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| Bairro: |
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| CEP: |
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| Estado: |
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| Cidade: |
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| Telefone: |
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| Fax: |
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| Celular: |
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DADOS ACADÊMICOS
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| Especialidade: |
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Ex: Psiquiatria Forense |
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| Faculdade em que se formou: |
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| Ano em que se formou: |
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| N.º CRM: |
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| Faz ou fez Residência? |
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Sim
Não |
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| Em qual instituição |
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| Início da residência: |
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| Fim da residência: |
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| DADOS PROFISSIONAIS
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| Endereço do Consultório: |
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| E-mail: |
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| Bairro: |
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| CEP: |
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| Estado: |
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| Cidade: |
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| Telefone: |
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| Fax: |
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| INSTITUIÇÃO ONDE
TRABALHA |
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| Instituição onde trabalha: |
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| E-mail: |
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| Endereço: |
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| Bairro: |
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| CEP: |
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| Estado: |
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| Cidade: |
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| Telefone: |
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| Fax: |
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| Possui Título de Especialista em
Psiquiatria da AMB/ABP? |
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|
| *
Não
Sim Ano de obtenção |
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|
| Possui Título de Especialista da
AMB/ABP - Área de Atuação em Psiquiatria da Infância e
Adolescência? |
|
|
| *
Não
Sim Ano de obtenção
|
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|
| Possui Título de Especialista da
AMB/ABP - Área de Atuação em Psiquiatria Forense? |
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|
| *
Não
Sim Ano de
obtenção |
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INFORMAÇÕES
ADICIONAIS
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| Qual é o endereço para
correspondência? |
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Residência
Consultório
Institucional |
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| Autoriza a publicação de seu endereço
no Indicador Profissional? |
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|
Sim
Não |
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|
| Qual é o endereço para Indicador
Profissional? |
|
|
|
Residência
Consultório
Institucional |
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|
| Autoriza a publicação de seu telefone
no Indicador Profissional? |
|
|
|
Sim
Não |
|
|
| Qual é o telefone para Indicador
Profissional? |
|
|
|
Residência
Consultório
Institucional |
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|
| Autoriza a publicação de seu e-mail e
celular no Indicador Profissional? |
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|
|
Sim
Não
Somente e-mail
Somente celular |
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|
Autoriza a publicação de seu endereço no Site APBr? |
|
|
|
Sim
Não |
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|
|
| Qual é o endereço para o Site
ABP? |
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|
Residência
Consultório
Institucional |
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|
| Autoriza a publicação de seu telefone
no Site ABP? |
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|
Sim
Não |
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|
| Qual é o telefone para Site ABP? |
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|
Residência
Consultório
Institucional |
|
|
| Autoriza a publicação de seu e-mail e
celular no Site ABP? |
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|
|
Sim
Não
Somente e-mail
Somente celular |
|
|
Autoriza a publicação de seu endereço no Site APBr? |
|
|
Sim
Não |
|
|
Qual é o endereço para o Site APBr? |
|
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|
Residência
Consultório
Institucional |
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|
Autoriza a publicação de seu telefone no Site APBr? |
|
|
|
Sim
Não |
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|
Qual é o telefone para Site APBr? |
|
|
Residência
Consultório
Institucional |
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|
Autoriza a publicação de seu e-mail e celular no Site APBr? |
|
|
|
Sim
Não
Somente e-mail
Somente celular |
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INFORMAÇÕES
IMPORTANTES
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Candidatos(as) a Associados da APBr
Para que sua filiação seja concretizada, é necessário enviar à APBr:
- Cópia da sua Carteira do Conselho Regional de Medicina (CRM);
- Cópia do Diploma de graduação em Medicina;
- Cópia do certificado de Residência Médica em Psiquiatria e/ou do Título de Especialista
- Indicação de 02 médicos psiquiatras associados da APBr.
Candidatos(as) a Associados Aspirantes da APBr
Para que sua filiação seja concretizada, é necessário enviar à APBr:
- Cópia da sua Carteira do Conselho Regional de Medicina (CRM);
- Cópia do Diploma de graduação em Medicina;
- Cópia do certificado de Residência Médica em Psiquiatria e/ou do Título de Especialista
- Indicação de 02 médicos psiquiatras associados da APBr.
- Declaração da Instituição na qual está cursando a sua residência com data de início e término do(a) mesmo(a).
*Os Residentes são isentos de pagamentos da anuidade da APBr e ABP, desde que enviem os documentos acima exigidos.
**ESSES DOCUMENTOS DEVERÃO SER ENVIADOS À APBr. Opções de envio:
- POR FAX: (61)3242-4978;
- CORREIO - ATRAVÉS DE CARTA REGISTRADA PARA O SEGUINTE ENDEREÇO: SGAS 910, CJ. B, BL. E, SALA 138 – ASA SUL– 70.390-100 – BRASÍLIA – DF;
- PESSOALMENTE – NO MESMO ENDEREÇO MENCIONADO NO ITEM 02. HORÁRIO DE FUNCIONAMENTO: 09H00/13H00-14H00/18H00 – DE SEGUNDA A SEXTA-FEIRA.
EM CASO DE NECESSIDADE, ESTAMOS A DISPOSIÇÃO NO ENDEREÇO DE E-MAIL: faleconosco@apbr.com.br |
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